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Richiesta di importo rimborsabile più elevato EMAp

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Richiesta di importo rimborsabile più elevato

Richiesta di importo rimborsabile più elevato EMAp cap. 15.01.03.00.1 «Mezzi ausiliari assorbenti per incontinenza totale» Il bisogno aggiuntivo si basa su una situazione medica tale che l’importo massimo rimborsabile (IMR cure) inserito nell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) risulta insufficiente. Nel caso in cui si verifichi una nuova situazione medica tale da rendere l’importo massimo rimborsabile (IMR cure) stabilito nell’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) insufficiente a fornire un’assistenza che consenta un livello di qualità della vita accettabile e che inoltre soddisfi i criteri EAE (efficacia, appropriatezza ed economicità), è necessario presentare una richiesta di assunzione dei costi, garantita da un controllo regolare del/della residente da parte del fornitore di servizi firmatario. NOTE IMPORTANTI a. È possibile presentare una richiesta unicamente in caso di incontinenza totale già riscontrata e in correlazione con un bisogno aggiuntivo giustificabile. Sono esclusi altri gradi di gravità nonché l’incontinenza infantile. b. Le spese valide per l’anno civile in corso vengono coperte solo dietro presentazione di una garanzia rilasciata dall’ assicuratore previa verifica dell’obbligo. c. Saranno trattate solo le domande debitamente compilate e firmate. RESIDENTE Cognome / Nome: Data di nascita: Sesso: f m Cassa malati: Sede: Indirizzo struttura: NPA / luogo: Numero assicurato: Numero decisione AI: MEDICO CURANTE Cognome / Nome: Telefono: E-mail: WEITA AG I Nordring 2 I CH-4147 Aesch I T +41 61 706 66 00 I info@weita.ch I www.weita.ch

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