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Ordini del dottore

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ORDINI DEL DOTTORE STRUTTURA DI CURA Telefono: E-mail: RESIDENTE Nome / Cognome: Data di nascita: Compagnia di assicurazione sanitaria: Luogo: Numero della persona assicurata: Numero di disposizione IV: MEDICO CURANTE Nome / Cognome: Telefono: REGOLAMENTO PER Incontinenza media, 15.01.01.00.1 Incontinenza grave, 15.01.02.00.1 Incontinenza totale, 15.01.03.00.1 Valido da: a: Prodotti per il trattamento delle ferite Prodotti per la terapia compressiva MOTIVAZIONE Data: Firma con timbro: WEITA AG I Nordring 2 I CH-4147 Aesch I T +41 61 706 66 00 I info@weita.ch I www.weita.ch