Gesuch um höheren Vergütungsbetrag MiGel
Gesuch um höheren Vergütungsbetrag MiGeL Kap. 15.01.03.00.1 «Aufsaugende Inkontinenzprodukte für totale Inkontinenz» Dem Mehrbedarf liegt eine spezielle medizinische Situation zugrunde, welche dazu führt, dass der, in der Mittel und Gegenstände Liste (MiGeL) hinterlegte Höchstvergütungsbetrag (HVB Pflege) in dieser Situation unzureichend ist. Entsteht eine neue medizinische Situation, die dazu führt, dass der, in der Mittel und Gegenstände Liste (MiGeL) hinterlegte Höchstvergütungsbetrag (HVB Pflege) unzureichend ist um eine Versorgung zu bieten, welche sowohl ein würdiges Mass an Lebensqualität ermöglicht wie auch die WZW-Kriterien erfüllt, muss eine Gutsprache beantragt werden, die durch eine regelmässige Kontrolle des Bewohners, der Bewohnerin durch den unterzeichnenden Leistungserbringer gewährleistet wird. WICHTIGE HINWEISE a. Nur im Falle einer totalen vorliegenden Inkontinenz kann im Zusammenhang mit einem begründbaren Mehrbedarf ein Gesuch gestellt werden. Ausgeschlossen sind andere Schweregrade wie auch infantile Inkontinenz. b. Für eine Kostenübernahme, mit Gültigkeit für das aktuelle Kalenderjahr, ist eine vorangegangene Überprüfung der Leistungspflicht zwingend und durch nur die Gutsprache des Krankenversicherers möglich. c. Es können nur vollständig ausgefüllte und unterzeichnete Gesuche bearbeitet und beantragt werden. BEWOHNER/IN Name / Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: w m Krankenkasse: Ort: Adresse Institution: PLZ / Ort: Versichertennummer: IV-Verfügungsnummer: BEHANDELNDER ARZT Name / Vorname: Telefon: E-Mail: WEITA AG I Nordring 2 I CH-4147 Aesch I T +41 61 706 66 00 I info@weita.ch I www.weita.ch
