Demande d’augmentation de montant remboursé LiMA Chap. 15.01.03.00.1 « Produits d’incontinence absorbants pour incontinence totale » Cette augmentation est liée à une situation médicale particulière, entraînant l’insuffisance du montant maximal remboursé (MMR Soins) défini dans la liste Moyens et appareils (LiMA). Si une nouvelle situation médicale se présente et implique que le montant maximal remboursé (MMR Soins) défini dans la liste Moyens et appareils (LiMA) est insuffisant pour offrir des soins permettant une qualité de vie digne en répondant aux critères EAE, une garantie doit être demandée et assurée par un contrôle régulier des résident.e.s par le prestataire de services signataire. REMARQUES IMPORTANTES a. Ce n’est que dans le cas d’une incontinence totale que l’on peut, en rapport avec un besoin supplémentaire justifiable, faire une demande. D’autres degrés de gravité, tels que l’incontinence infantile, sont exclus. b. Pour une prise en charge des coûts, avec validité pour l’année civile en cours, une vérification préalable de l’obligation de prestation est impérative et n’est rendue possible que par la garantie de l’assureur-maladie. c. Seules les demandes dûment remplies et signées seront traitées et transmises. RÉSIDENT/E Nom/Prénom : Date de naissance : Sexe : f m Caisse d’assurance maladie : Lieu : Adresse de l’institution : CP/Ville : Numéro d’assuré : Numéro de décision Assurance invalidité : MÉDECIN TRAITANT Nom/Prénom : Téléphone : E-mail : WEITA AG I Nordring 2 I CH-4147 Aesch I T +41 61 706 66 00 I info@weita.ch I www.weita.ch
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